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輸液製剤協議会

医療過誤防止に向けての取り組み

医療過誤防止対策の取組事例

輸液製剤の適正使用を啓発するため、医療関係者に向けた資材作成や、医薬関連学会におけるポスター発表などを行っています。啓発活動(学会等)
高カロリー輸液は、末梢から投与しちゃダメ!
高カロリー輸液は、高濃度で浸透圧の高い輸液製剤です。誤って末梢静脈から投与してしまい、血管痛・静脈炎などを引き起こした事例が報告されています1)。 高カロリー輸液は、容器に「中心静脈点滴専用」と表示されており、50%糖液・70%糖液も同じ仲間です。 院内にある高カロリー輸液の製品名を覚えておきましょう。
 1) 公財)日本医療機能評価機構が公開する医療事故情報収集事業の医療事故情報、ヒヤリ・ハット事例(2010~2022年)
高カロリー輸液は、末梢から投与しちゃダメ!
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高カロリー輸液 投与時のチェックポイント
高カロリー輸液を投与するときは、必ず刺入部と接続部をたどって、CVルートであることを確認しましょう。
 CVルートですか?
 輸液と投与ルートは合っていますか?
 思い込みや見落としはありませんか?
注射業務の8R(Right)を、毎回しっかりと確認しましょう。
 患者名、実施日、実施時間、薬品名、投与量、手技、投与速度、投与経路
高カロリー輸液 投与時のチェックポイント
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その輸液、投与しちゃダメ!
性状が変化した輸液は、内容成分が変化していたり、微生物汚染されている可能性があります。また、沈殿物が、肺の微小血管に詰まってしまうおそれがあります。
その輸液、投与しちゃだめ! 変色、沈殿、濁りなどに注意しましょう!
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輸液剤を正しくご使用いただくために
薬剤名まちがい、規格まちがい、外観が似たものなど、薬剤取り違えのヒヤリ・ハットは、
思い込みがあると起こりやすくなります。
輸液剤を正しくご使用いただくため
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ちょっと待って! いつもと同じ?
思い込んでしまうとまちがいが発生します。毎回、しっかり指示内容を確認しましょう。
ちょっと待って!いつもと同じ?
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ヒヤリ・ハットの事例分析
ヒヤリ・ハット事例の収集と分析を通じ、医療過誤防止に向けた更なる取り組みを行っています。
輸液製剤に関連するヒヤリ・ハット事例
医療関連学会におけるポスター発表
投与速度について
輸液投与速度に関するヒヤリ・ハット事例
点滴速度 調整と確認のポイント 啓発資材
点滴速度の調整と確認のポイントポスター 点滴速度の調整と確認のポイントポスター
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点滴速度の調整と確認のポイントポスター 点滴速度の調整と確認のポイントポスター
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輸液製剤の取扱い
輸液製剤を安心してお使いいただくため、使用前の確認や取扱いの留意点についてまとめたポスターを作成しています。
輸液製剤の使用前確認 啓発資材
輸液製剤のお取扱いについて 啓発資材
使用前に確認をポスター 輸液製剤の取り扱いはやさしく…ポスター
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輸液製剤の取り違え
外観・医薬品名・輸液分類の類似等により、輸液製剤を取り違えて投与されてしまう事例
輸液製剤の取り違え防止対策について
輸液製剤の取り違え防止のポイント(啓発資材)
「3つの安心」ポスター
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二槽バッグ(ダブルバッグ)製剤の隔壁未開通投与
隔壁を開通し忘れ、下室の液のみ投与されてしまう事例
二槽バッグ製剤の隔壁未開通投与防止対策
安全使用共通認識ポスター
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コアリング
注射針をゴム栓に穿刺するとき、注射針のあご部によりゴム栓が削り取られ、ゴム片が発生する事例
コアリング防止対策について
コアリング注意喚起のポスター コアリング注意喚起のポスター
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